锐意进取 勇攀高峰____前进中的康复医学科福州市第二医院康复科成立于2000年,在院领导的正确领导及大力支持下,11年来全科同志团结协作,努力开拓,奋勇拼搏,在临床、科研及教学方面均取得了骄人的成绩,在福建省康复界具有广泛影响。经过四年系统的专科建设,于2005年顺利通过省卫生厅验收,成为该学科领域为数不多的省重点中西医结合专科。根据本院的业务优势及特点,科室始终坚持“以骨伤康复为特色,以中西医结合为主要手段”的学科发展方向。经过这几年的发展,目前人员配置合理,共有成员50余人,其中副高以上职称7人,中级职称5人,初级职称12人;科室硬件设施达到国内先进水平,有核定床位78张,设有功能训练厅,日常生活活动室,传统康复治疗部,物理治疗室,支具、矫形器制作室,图书资料室以及功能评定室等场所,拥有减重步行训练装置、上下肢CPM、冷空气治疗机、微电流治疗仪、肌电生物反馈治疗仪、直肠电刺激仪、脊柱减压治疗系统、表面肌电测试系统等一大批国内先进的康复设备。科室还是福建省康复医学会中西医结合专业委员会的挂靠单位,厦门大学医学院、福建医科大学及福建中医药大学康复教学基地,福建省住院医师规范化培训基地(康复医学)。面对日益激烈的医疗市场竞争和日益多样化的医疗需求,“与时俱进、科技兴医”是科室发展的根本。为此科室十分注重人才的培养,追求诊疗技术的进步,一方面对科室成员进行有计划、有目标的业务和科研能力培养,鼓励在职人员参加研究生课程的学习,积极派员到北京、上海、广东等地国内先进科室进修学习,参加全国级专业学术会议,利用互联网的迅捷和便利,及时迅速地掌握最新康复技术发展动向;另一方面坚持每年举办全国性康复学习班,邀请全国知名专家教授来授课示教,既提高了科室业务水平,也促进了我省康复事业的发展。开科至今,已获市科技局和省厅科研立项各一项,获国家知识产权专利两项,在全国性专业杂志上共发表论文30余篇。人员素质的提高直接促进了科室业务的发展,科室按照重点中西医结合医院重点专科建设要求,认真扎实地开展中西医结合临床诊疗工作。应用现代康复技术(物理疗法、运动疗法、作业疗法、康复工程)结合传统中医疗法(推拿、针灸、中药内服、薰洗),重点开展了截瘫、偏瘫、颈椎病,腰腿痛、四肢骨折后功能障碍的中西医结合治疗,建立了一整套系统的诊疗规范,使临床康复质量更有保障。护理工作也突出康复特色,开展了床边PT、褥疮护理、间歇导尿、膀胱训练及整体护理等工作,在全院的护理月评比检查中持续名列前茅。科室的影响和治疗幅射面日益扩大,业务水平不断提高。科室床位年使用率达95%以上,临床治愈好转率达97、74%,病历甲级率达 %,重大差错事故发生率为0,科室业务收入逐年上升,2011年的业务收入超过1000万元,取得了较好的经济效益,较好地完成了医院下达的各项经济指标。医疗行业同时也是“窗口”服务性行业,全科同志严格按照医院的部署,坚定为人民服务的意识,乐于奉献,扎实工作,积极完善各项医疗制度和服务措施,努力创造良好的就医环境,形成了较好的团队精神和工作氛围,受到了广大患者的好评,病员综合满意率达98%以上。无病人投诉现象,无违法违纪行为。在每年的行风评议以及各项活动中,均较好地完成了上级布置的各项任务,取得了显著的社会效益。不论是科室的成长历程,还是科室人员的年龄构成,康复医学科都是一个年轻的集体,正如早上八九点钟的太阳,充满了朝气,充满了希望。秉承“以人为本,求实创新”的理念,所有康复科成员有信心面对新的机遇和挑战,在未来的学科发展与竞争中,再上一层楼!康复科的明天会更好!
在美国撒拉纳克湖畔,长眠着一位名叫特鲁多的医生,多少年来,全世界的人们慕名前往瞻仰他的坟墓,为的是亲眼看看那则流传甚广的墓志铭:“有时,是治愈;常常,是帮助;总是,去安慰。”人们把这作为医生职业道德的深刻概括。
随着社会的发展和物质水平的提高,健康日益受到人们的重视,越来越多的人加入到体育锻炼的队伍中。体育锻炼虽然可以增进健康,防治疾病,延年益寿,但也常有运动性损伤、运动性疾病、甚至运动猝死的发生。在竞技体育中,运动损伤会使运动员无法参加训练或比赛;在大众健身体育中,运动损伤可能带来负面的社会心理影响,妨碍体育运动的正常开展。因此,从某种意义上讲,体育锻炼本身是一把双刃剑,运用得好,人们受益匪浅;运用不当,深受其害。这就需要进行科学合理的锻炼,了解可能导致运动损伤的常见因素,掌握常见运动损伤的预防与康复。 一、 造成运动损伤的常见因素 造成运动损伤的原因是多方面的,它与运动者的年龄、性别、体重、生理,心理状态、训练、运动技术和人体解剖生理学特点以及外界环境都有着密不可分的关系。青少年的骨骼与骨周围肌腱发育相比相对较慢,以骨的肌肉肌腱附着部容易发生损伤。老年人骨中有机质含量降低、骨质脆,以骨折较为多见。女性如有月经紊乱,就可能造成雌激素分泌低下,易发疲劳骨折。体重超标的人,身体的灵活性、耐力相应较差,关节磨损也较常人更快。在过度疲劳状态运动时,人体力量、精准度、共济功能、警觉性、注意力均显著下降,运动损伤的风险会显著增大。每种运动项目都有自己的易伤部位,如:网球运动易使锻炼者造成“网球肘”,长跑运动会导致锻炼者膝外侧疼痛症候群等。另外,外界环境等因素也会造成运动损伤,如:雨后路滑、光线不足、气温过高、过低或过于潮湿,器械劣质,服装和鞋子不合适,缺乏必要的防护器具、运动场地不平坦或有小碎石杂物等。 二、运动损伤防治 运动损伤的种类很多,各个运动项目对人体各部位的运动伤害各不相同。运动员总的来说是小损伤多、慢性多、严重及急性者少。在慢性的小损伤中,有的是一次急性损伤后尚未完全康复就投入训练而造成的,还有的是由于运动量安排不当,局部负荷过大造成的。在大众健身中,锻炼者运动损伤的发生情况与运动员有相似之处,但也有较大差异。急性损伤者相对较多,而劳损者较少。面对众多类型的运动损伤,只要遵循以下预防原则,即可避免或减少运动损伤的发生: (1)遵守体育锻炼系统性和循序渐进的一般原则。对于不同性别、年龄和不同项目的运动员,无论伤病与否都要区别对待,如果不加区别的给以同样的运动量与强度,学习同样难度的动作,素质较差的运动员就会受伤。训练课中避免 “单打一”的训练方法。 (2)注重拉伸练习。拉伸练习是有目的的将肌肉和软组织在运动前、中、后进行拉伸, 使被拉伸的肌肉或软组织得到充分的放松。这有利于肌肉的疲劳恢复, 防止肌肉的拉伤, 保持肌肉的弹性, 避免造成运动技术的僵硬和变形。准备活动时的拉伸练习是把肌肉和软组织的内部粘性减轻, 增加弹性, 提高肌肉温度, 预防运动中的肌肉拉伤,主要采用主动性的拉伸训练;训练后的拉伸练习则是放松僵硬疲劳的肌肉, 加速肌肉内部的代谢产物的排出, 减少肌肉的酸痛,尽快的恢复体能,主要采用被动拉伸。。 (3)加强运动中的保护与帮助。为避免可能发生的损伤,最好掌握各种自我保护的方法,如自高处或摔下或落下必须双腿并拢,相互保护以避免膝踝关节的损伤。学会各种滚翻动作以缓冲与地面的撞击;各种支持带的正确使用等等。 (4)加强易伤部位和相对较弱部位的训练, 提高它们的功能,是预防运动损伤的一种积极手段。例如,为了预防腰部损伤,应加强腰腹肌的训练,提高腰腹肌的力量,并增强其协调性和拮抗的平衡性。 (5)重视小肌群训练。人体的肌肉分为大小肌群, 小肌群一般起固定关节的作用。一般的力量练习往往注重大肌群而忽视小肌群的练习,造成肌肉力量的不均衡,增加了运动时受伤的几率。小肌群的练习多采用小重量的小哑铃或橡胶拉力,大重量的上肢练习往往有害无益。另外,小肌群练习时应结合多种方向的运动,并且动作要求精确无误。 (6)注重身体中枢稳定性练习。中枢稳定性, 是指包括有骨盆和躯干的力量和稳定性。中枢力量和稳定性对于完成各种复杂运动动作是至关重要。然而, 传统的中枢训练多在固定平面上进行, 如常练习的仰卧起坐等, 功能性不强。中枢的力量练习应同时包括腹部的屈和旋转两种运动形式。 (7)加强自我监督,根据运动项目特点制定一些特殊的自我监督方法。如:易患髌骨劳损的项目,可以做单腿半蹲试验,出现膝痛或膝软即使阳性;易伤肩袖的项目,应经常做肩的反弓试验(肩上举170度时,再用力后伸),出现疼痛即为阳性。易患胫腓骨疲劳性骨折、足屈肌腱腱鞘炎者应将常做 “足尖后蹬地试验”,伤处疼痛者即为阳性。 (8)创造锻炼的安全环境:体育器具、设备、场地等在锻炼前都应进行严格的安全检查,例如,参加网球锻炼时球拍的重量、捏柄的粗细、网拍绳子的弹力应该适合锻炼者个人的情况;女性的项链、耳环等锐利物品在锻炼时应暂时不佩戴;锻炼者应根据运动的项目、脚的大小、足弓的高低选择一双弹性好的鞋子。 三、运动损伤的康复 康复训练是指损伤后进行有利于恢复或改善功能的身体活动。除严重的损伤需要休息治疗外,一般的损伤不必完全停止身体练习。适当的、科学的身体练习对于损伤的迅速愈合和促进功能的恢复有着积极的作用。 1、康复训练的目的 (1)保持良好身体状态,通过康复训练可以预防肌肉萎缩和挛缩,健康肢体的运动能力,维持良好的心肺功能,使其一旦伤愈便能立即投入到正常的体育锻炼中去。 (2)防止停训综合症。个体在长期的体育锻炼中建立起来的各种条件反射性联系,一旦突然停止锻炼便可能遭到破坏,进而产生严重的机能紊乱,如神经衰弱、胃扩张、胃肠道机能紊乱等。 (3)伤后进行适当的康复性锻炼,可加强关节的稳定性,改善伤部组织的代谢与营养,加速损伤的愈合,促进功能、形态和结构的统一。 (4)通过伤后的康复训练,可以使机体能量代谢趋于平衡,防止体重的增加,缩短伤愈后恢复锻炼所需的时间。 2、康复训练的原则 (1) 正确的诊断。科学合理的康复计划必须建立在正确的全面的诊断基础上,错误或不完整的诊断会延迟、阻碍损伤的康复进程。如运动员腰椎被骨折(峡不连)常常合并专间盘突出,手法推拿时就不易强力侧搬。如果同时合并有滑椎时,背肌力量练习时,要不宜过伸。 (2)个别对待。根据不同的年龄、病情、机能状态选择运动手段、预备姿势及运动量以发展和改善肌肉的功能(力量、速度、耐力)及关节活动度。 (3)伤后的康复训练以不加重损伤、不影响损伤的愈合为前提。应尽量不停止全身的和局部的活动。而且,伤部肌肉的锻炼开始得愈早愈好。 (4)康复训练计划遵循全面训练、循序渐进、适宜大运动量的原则。在损伤愈合过程中,康复动作的幅度、频率、持续时间、负荷量的大小等都应逐渐增加。否则,会加重损伤或影响损伤的愈合,甚至会使损伤久治不愈而成陈旧性损伤。康复训练应注意局部专门练习与全面身体活动相结合。在损伤初期,由于局部肿胀充血、疼痛和功能障碍等,这时以全面身体活动为主,在不加重局部肿胀和疼痛的前提下,进行适当的局部活动。随着时间的推移,损伤逐渐好转或趋向愈合,局部活动的量和时间可逐渐增加。国家体育总局体育科学研究所运动健康与恢复研究中心高晓嶙
脊髓损伤是一种可致人终生残疾的严重损伤, 近年来随着交通事故的增多、体育运动性损伤的增加,以及其他一些致伤因素的存在,脊髓损伤发病率在国内外都呈逐年上升趋势。由于现代医学的发展,多数患者经抢救可存活下来,但大都留有各种功能障碍,严重影响了患者今后的生活质量。近十年来,随着分子生物学的突飞猛进,基因技术的出现,SCI的研究取得了令人振奋的进展,但研究成果尚无法应用于临床实践,现阶段SCI的中后期治疗仍以康复训练为主。通过系统的康复治疗, 能最大限度地恢复患者肢体残存功能, 减少并发症, 提高患者的生存质量。现将近年来的康复治疗综述如下:一、SCI康复评定方法的完善康复评是康复医学重要组成部份,康复医疗往往以康复评定开始, 又以康复评定结束。近年来的发展主要是对SCI严重程度的评定方法和对SCI后功能恢复进行动态观察的方法的完善,包括新修改的ASIA SCI神经功能的分类标准,Ashworth痉挛评定分级标准, 用改良的Barthel指数(MBI)进行生活自立能力评定, 以及用抑郁状态问卷和自评抑郁量表来评定抑郁和焦虑, 另外一些新的检查手段也用于SCI的评定, 如脊髓诱发电位, 肌电图, 经颅运动诱发电位等。这些方法的应用使SCI的康复评定更标准化, 定量化。二、SCI的康复治疗方法进展(一)、物理治疗1、高压氧治疗高压氧治疗对急性截瘫, 尤其是不完全性截瘫是一种完全有效的治疗方法, 可促进脊髓运动和感觉传导功能恢复,对截瘫的康复有重要意义。已有研究表明(1),脊髓损伤的特征改变为脊髓缺血缺氧。而高压氧可以增加患者机体血氧含量, 改善脊髓损伤段的缺氧,提高伤段脊髓的氧张力及弥散率。伤后4-6h是SCI高压氧治疗的“黄金时间”, 在伤后24小时內行多次治疗, 最少2次, 可以3次或更多, 但每次治疗不超过2小时, 并一定间隔2小时以上, 以避免氧中毒(2)。褚光等(3) 在伤后6h予202.67-303.97kpa的纯氧吸入60min,4-6h重复,10d为一疗程, 取得满意疗效。而李志才等(4) 则认为治疗压力不要超过202.67kpa, 此压力下既安全又能防止受损的中枢神经系统氧中毒。2、电刺激治疗电刺激治疗脊髓损伤的作用:<1>可刺激脊髓损伤后的轴突再生, 并且使神经细胞处于活跃状态以利于轴突再生;<2>缓解肌肉痉挛, 阻止肌肉萎缩, 改善肌肉的形态和功能;<3>改善膀胱功能。电刺激既能增加膀胱肌肉收缩能力, 宜也能缓解膀胱肌肉痉挛, 增加膀胱容量(5);<4>减轻脊髓损伤后截瘫性疼痛, 其可能的作用机制: ① 、钙离子通道改变学说:脊髓损伤后在损伤区立即产生一个強大的内生性损伤电场,这种损伤电流主要能增加Na+及Ca2+的离子形成, 后者可破坏神经丝, 促使轴突变性。如果在脊髓远侧置入一阴极电场, 将在轴突轴浆内产生一种正好与内生损伤电流方向相反的微电流, 可抵消损伤电流, 起到保护脊髓神经轴突退变的作用(6) ;② 、神经趋化说:Jaff提出, 神经纤维中的许多大分子, 如NGF等促进神经再生的物质, 自身带有较强电荷, 这些物质在电刺激作用下向负电极方向聚集, 促使神经纤维向负极生长;③ 、分子电泳假说:该学说认为电场能改变神经膜分子的分布, 从而控制跨膜运输, 影响神经生长, 这种电子电泳再分布带动了轴浆内构成轴突骨架的神经中丝及微管的运动, 促使神经向负极生长;④ 、促进DNA及蛋白质合成说:电刺激神经组织后, 有促进DNA及蛋白质合成的作用;⑤ 、促毛细血管生长说:该观点认为电刺激可促进毛细血管生长, 而神经的生长具有血管趋向性,从而间接促进神经纤维生长;⑥、兴奋学说:电刺激可促使脊髓损伤后处于休克或休眠状态下的脊髓神经元觉醒, 并随剌激次数的增加, 神经元的兴奋性得到迅速恢复(7) 。电刺激常用方法有:脉冲电磁场, 直流电场, 外置电场。目前一致认为脊髓损伤后宜尽早行电针刺激, 动物实验结果显示针刺对早期脊髓损伤具有明显治疗作用, 最佳时间是伤后2-8h(8), 电针有效刺激时间为15-30min, 长时间(>45min) 静留针不利于提高疗效, 甚至加重病情(9) 。丨3、自血光量子疗法(ALQ)自血光量子疗法能改善脊髓血液循环, 促进血肿吸收、水肿消退, 保护神经元传导束的细胞、亚细胞结构, 促进运动和感觉功能的恢复。伤后48h应用ALQ可减少继发性、进行性脊髓损伤(10) 。(二) 、肌力恢复SCI后由于失神经支配及肌肉失用可致肌肉萎缩和肌力减退,Signorile JF等研究认为尽管肾上腺素能β1受体激动剂的应用会引起一定的副作用, 但是却能明显改善SCI后肌萎缩, 增加肌肉的横截面积。Erika scrernin等(11) 证实每周规则功能性电刺激诱导的下肢踏车运动能明显增加SCI患者下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比率。有学者认为, 药物和电刺激治疗相结合可能是未来完全性SCI患者肌力恢复的研究发展方向之一。(三) 、步行能力康复过去理论上只有L1以下的完全性截瘫患者经过训练才有获得站立及实用性步行的可能, 但近几年随着康复工程技术的发展, 使T4以下的截瘫患者也有可能重新站立起来, 具有实用性步行及参与社会活动的能力。主要应用有ARGO往复式截瘫步行器以及应用功能性电刺激与踝足矫形器相结合的助行器。由于SCI患者有氧能力常明显下降, 严重限制了步行能力的康复。近年来国内外广泛进行了减重状态下的步行训练模式探讨, 临床上取得了满意疗效, 丰富了脊髓损伤康复的手段。(四) 、泌尿系康复SCI患者由于膀胱功能障碍引起的严重尿潴留和尿路感染, 常导致慢性肾功能衰竭, 是SCI患者后期死亡的主要原因。对于潴留型排尿功能障碍者的尿道管理, 现普遍认为采用间歇性清洁导尿不仅不会增加尿道感染的发生率, 而且可能降低尿道感染的发生率,是目前最常用的尿道管理方法之一。近年来我国许多医务工作者采用肌松剂(如Baclofen) 治疗SCI后膀胱痉挛, 取得一定效果。有学者发现(12)-(14), 用阻止神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放的肉毒素A和辣椒毒素能明显提高膀胱逼尿肌和括约肌的协同性, 同时也能调整肠道功能, 促使排便功能恢复。Brindlcy 进行置入电极的电刺激研究, 将微型电极或微型芯片直接置于S2-S4前根, 配合骶N后根切断可获得良好的排尿排便效果, 是被认为是目前治疗SCI患者排尿功能障碍最理想的方法(15)。(五) 、骨质疏松症的防治SCI后骨质疏松症是脊髓损伤患者的常见并发症, 常导致病理性骨折的发生, 其发病机制可能与伤后制动与废用、神经损伤后植物神经功能和内分泌因素改变有一定关系(16)。干预措施主要有早期站立行走等负重训练及早期接受功能性电刺激和二磷酸盐类药物治疗, 能有效阻止骨量丢失。早期运用站立行走训练能阻止骨丢失, 但当病程超过两年, 骨重建达到平衡后, 站立训练即难以起效(16) 。进一步探索脊髓损伤并发骨质疏松的机制及寻找防治方法仍是今后研究重点。(六) 、痉挛的处理SCI患者伤后常出现严重的痉挛状态,给生活和训练带来不便。治疗的方法较多, 如缓解痉挛运动疗法, 缓解痉挛药物(如Baclofen), 神经阻滞(苯酚、肉毒素A), 外科手术(运动神经肌支切断、选择性脊神经后根切断术), 如Baclofen虽然较好改善SCI痉挛, 但也可能影响患者的其他功能, 可使患者的呼吸道感染率增加 、性功能障碍加重, 高剂量Baclofen会引起实验动物肌肉运动停止而使步行功能受到影响(17)。汪家琮等(18) 运用直肠电刺激治疗SCI后痉挛状态, 具有电刺激器体积小, 使用方便, 价格低廉, 安全无创等优点, 是值得进一步研究的治疗方法。(七)、中医药治疗脊髓损伤所致的外伤性截瘫,属中国传统医学中的“体惰”和“痿证”的范畴。外力损伤督脉,致使气血逆乱,瘀阻经络,气血不能温煦濡养肢体。治疗上要求使用活血化瘀的中药以疏通督脉,通经活络,促进脊髓损伤的恢复。李保林,何洪阳以脊髓神经功能(cbs计分)、运动诱发电位、辣根过氧化酶(HRP)示踪、组织形态学等一系列较为客观的监测指标来评价加味补阳还五场对急性脊髓损伤的疗效,提示加味补阳还五汤可以阻止脊髓的继发性损伤.促进神经元及损伤神经纤维的修复。(19)王纪元,王建伟等用WD法和挤压法相结合制作急性脊髓损伤模型,分别予以截瘫康丸和强的松治疗,应用斜板实验、Tarlow评分、肌力分级评价大鼠的运动功能,并观察大鼠脊髓的病理改变。结果显示截瘫康丸对急性脊髓损伤有较好的治疗作用。(20)张海深自1998—2002年,以自拟通督复髓汤治疗椎体压缩性骨折并不全性截瘫26例,收到了较满意的效果。(21)国内外学者通过大量实验研究表明,针刺刺激脊髓和神经干使神经组织恢复功能,通过针刺穴位促使休眠的神经组织早日苏醒,促使受损神经元蛋白合成与纤维再生,激发非神经元细胞的代偿作用,防止脊髓损伤处癜痕组织产生引(22)又有人认为针刺可改善患病部位的微循环与组织代谢,减轻受损组织的水肿和脊神经细胞功能,提高脊神经细胞对病变造成的压迫、缺氧等耐受性(23)这些研究都为针灸治疗截瘫提供了有力的理论依据。总之, 随着新理论新技术的出现, 如基因工程、细胞工程、蛋白质工程等的应用,SCI的康复治疗必将取得突破进展,截瘫患者不仅能站起来, 并有希望拥有真正意灭上的“正常” 生活。参考文献:(1) 、Schnell L,Schneider R,Kolbeck R,etal.Neurotrophin-β 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【摘要】 目的:探讨截肢后幻肢痛的中西医结合康复治疗方法。方法:采用针刺治疗、经皮电神经刺激疗法、超声波药物透入疗法、运动疗法、中药熏洗治疗、药物静滴治疗、心理治疗等中西医结合的康复措施对截肢后幻肢痛患者进行综合治疗,采用简化的McGill疼痛问卷(SF-MPQ)进行评定。结果:21例患者综合治疗前、后疼痛评定指数(PRI)、现时疼痛强度(PPI)均有明显改善(P <0.001)。结论:对截肢后幻肢痛应及早采取多手段的中西医结合综合康复治疗。【关键词】 幻肢痛;康复;中西医结合幻肢痛(phantom limb pain)是神经痛的一种类型,是主观感觉已切除的肢体仍然存在,并有不同程度、不同性质疼痛的幻觉现象【1】。是截肢后常见并发症之一,常伴有幻肢觉和残肢痛。临床上幻肢痛治疗非常困难.应在断肢术后迅速采取疼痛治疗,避免患者发生慢性幻肢痛。由于每个个体对幻肢痛的感受不同,单一治疗很难长期缓解疼痛,所以有必要针对不同患者采取相应的综合治疗。作者根据截肢后幻肢痛的发生机制,对2000-2009年间收治的21例截肢后幻肢痛患者采用中西医结合的康复措施进行治疗,并进行了效果观察和比较。1、资料和方法1.1 一般资料观察对象21例,均为单个肢体截肢,截肢原因均为创伤,其中大腿截肢5例,小腿截肢8例,上臂截肢5例,前臂截肢3例。患者年龄18-65岁,其中男性13例,女性8例。以上病例均有明显幻肢痛症状,分别表现为痒、针刺状、灼热感、冰冷感、蚁行感等,个别病例还伴有同侧感觉过敏、出汗异常等。已排除心、脑、肺、肝、肾等重要器官疾患。以上病例治疗前幻肢痛病程10-20天,口服非甾体药物不能缓解,疼痛多为阵发性发作,疼痛持续时间、程度均随病程而延长、加重。1.2 治疗方法1.2.1 针刺治疗:根据针刺本经取穴原则及《内经》“病在左取之右,病在右取之左”的理论,首先辨别疼痛部位属何经络,然后在截肢残端上选取疼痛所在经络的穴位及在对侧肢体相应经络取穴,如前臂截肢后患者,若其幻肢痛部位在该侧合谷处,则取患侧手阳明大肠经上的曲池、臂臑及健侧手阳明大肠经上的合谷、阳溪、手三里等穴,进针得气后,接G6805电针仪,取疏密波,电流强度视患者的最大耐受量而定,治疗每日一次,每次30分钟,10次为一疗程,间隔10天进行下一个疗程。1.2.2经皮电神经刺激疗法(TENS):电极并置于残端,取双相不对称方波脉冲电流,频率1-10HZ,波宽150-500μs,电流强度根据患者最大耐受量而定,治疗每日1-2次,每次20分钟,10次为一疗程,间隔10天进行下一个疗程。1.2.3 超声波药物透入疗法:以双氯芬酸钠(扶他林)乳剂为超声波耦合剂,先均匀涂布于患肢残端,再将声头紧压其上,作螺旋形或直线形缓慢移动,超声波强度0.6-1.5W/cm2 ,连续式,治疗时间10分钟,10次为一疗程,间隔10天进行下一个疗程。1.2.4运动疗法:尽早进行功能锻炼,训练重点在于保持患肢正常的肌力和关节活动度,尽早进行穿戴假肢训练,辅以患肢残端拍打和按摩。1.2.5 中药熏洗治疗:采用福州市第二医院中药熏洗协定方2号,处方:苏木30g,当归30g,三棱20g,川椒20g,鸡血藤30g,透骨草30g,伸筋草30g,路路通30g,桂枝15g 痛甚者加炙川草乌各10g,乳没药15g,一日一剂,加水1000ml烧开后,患肢残端先熏后洗。10天为一疗程,间隔10天进行下一个疗程。1.2.6 药物静滴治疗:取牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液9ml,配生理盐水250ml静脉滴注,每日一次,14天为一疗程,间隔5天进行下一个疗程。1.2.7 心理治疗:对患者进行不同时期的心理评定,并根据疼痛测试和评定结果制定个体化心理治疗方案。 以上治疗方法中,运动治疗和心理治疗贯穿于整个康复治疗的始终,牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液静滴治疗按疗程执行,其他4种疗法按(1)、针刺治疗+超声波药物透入疗法;(2)、经皮电神经刺激疗法+中药熏洗治疗组合使用,(1)组合使用10天后,换为(2)组合执行,如此循环。1.3 评分方法和评定指标采用简化的McGill疼痛问卷(SF-MPQ)【2】进行评定,该问卷包括11个感觉类和4个情感类疼痛描绘词,被测者在每个疼痛描述词中选一个与自己疼痛感觉相当的强度描述(无痛、轻度痛、中度痛、重度痛),并由此得到相应的分数,所有疼痛描述词的得分之和即为疼痛评定指数(pain rating index,PRI),同时还采用6分法现时疼痛强度(present painintensity, PPI)评定来显示患者的总体疼痛强度。由同一名医师对每名患者分别于治疗前及治疗后50天各进行一次评定,记录评定得分。2、结果以自身对照的方法,对治疗前后各参数值采用SPSS 17.0软件进行配对资料的t检验。21例患者综合治疗前、后疼痛评定指数(PRI)分别为(39.3810±2.49952)分与(22.9524±7.72319)分,差异有非常显著性意义(P <0.001,t=11.216);综合治疗前、后现时疼痛强度(PPI)分别为(3.6667±0.73030)分与(1.8571±0.96362)分,差异有非常显著性意义(P <0.001,t=8.932)。3、讨论 幻肢痛首次发作通常在截肢后早期,一些研究显示75%患者截肢后数天就可出现幻肢痛,但也有少数患者在截肢后数月或数年后才开始出现。国内研究者【3】报道截肢后发生幻肢、幻肢痛的发病率是:幻肢男91.57% ,女84.91%,幻肢痛男72.63% ,女71.70 %,截肢年龄越大,幻肢痛发生可能性越大,男女无显著差异。若不及时处理,将给患者的日常活动、工作能力、社会能力、睡眠带来极大影响【4】。幻肢痛的病理生理学还没有完全弄清.目前较明确的是,截肢部位的神经损害是由首先发生在神经切断部位外周的一系列变化引起的,然后导致中枢神经系统内部结构的变化及化学变化,其中心理机制也可能包括在内【5】。中医无类似病名,但中医学认为,不通则痛,不荣则痛。肢体被截除后,经脉离断,经络的完整性受到破坏,机体经气失调,气血运行不利,气滞血瘀。经脉“行气血、营阴阳、濡筋骨、利关节”的功能不能正常发挥,肢体气血运行受阻,导致幻肢疼痛,以远端为甚。基于以上中西医学上的理论,故作者在临床上采取了相对应的康复措施:针刺+电针治疗在各类急慢性疼痛的治疗中具有肯定的疗效,通过调和阴阳,疏通经络的作用能达到“通则不痛”的目的。由于患者感觉幻肢痛的部位存在于已截除的肢体上,故临床取穴除循经取穴外,还根据经络对称分布的特点,“上下左右,以痛为俞”而行左右配穴,通过调整经络气血而达到镇痛目的。临床体会,具有较好的及时效果和长远效果。经皮电神经刺激疗法(TENS)是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体,刺激神经而达到镇痛目的,临床采用较低频率、较长波宽的脉冲电流进行治疗,可使神经冲动传入脑和垂体,引起脑内吗啡样多肽释放而达到镇痛【6】,临床观察其镇痛作用虽产生较慢(数小时),但持续时间较长(数小时)。超声波治疗具有减低神经兴奋性、加强组织的血液循环、松解粘连等作用,再以非甾体药物为耦合剂,籍超声波振动的作用使药物分子无创地透入人体,能降低伤害感受器的敏感性而增加对疼痛的控制【2】。超声波药物透入疗法使物理治疗和药物透皮吸收治疗达到一种完美的组合。截肢术后早期进行运动疗法训练,既可尽快恢复患者的运动功能,还可以在截肢后早期对大脑起生物反馈作用的行为进行干预,从而改变大脑皮质对疼痛的记忆【7】,兼具一定的心理治疗作用。国外学者研究发现【8】,伴有幻肢痛的截肢患者,其残肢的温度显著低于健侧肢体,且幻肢痛的发生与残肢的皮肤温度降低显著相关。中药熏洗治疗通过温热作用使血管扩张,促进局部和全身血液循环及淋巴液的循环,改善局部组织的营养和全身的机能;增加局部组织对药物的吸收,从而有利于发挥中药活血化瘀、舒筋活络的治疗作用,对酸痛麻木有良好的效果。牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液(Analgecine)属神经一免疫一内分泌系统调节剂,它的镇痛机制分为中枢和外周2部分【9】,在中枢的作用机制类似于阿米替林,能激活下行性疼痛抑制系统.增加脊髓内5~羟色胺的释放量.从而发挥中枢性镇痛作用;在外周能够抑制缓激肽的释放,抑制炎症反应。我院【10】和北京博爱医院【11】的临床应用均肯定了该药物在幻肢痛治疗上的疗效,临床观察药物应用剂量应达9ml/次,低于此剂量则疗效不明显,临床未见明显不良反应。心理治疗应贯穿康复治疗的始终,通过对患者的指导、劝解、鼓励、安慰和疏导,帮助患者适应所面对的现实,并积极地去改善,发挥主观能动性参与康复治疗。 总之,幻肢痛的治疗是个复杂的过程。要求各学科(疼痛学、肿瘤学、内科学、外科学、康复医学、行为医学和护理学等)之间的配合,综合应用各种康复措施方能取得良好效果;此外,对幻肢痛应坚持长期治疗,可减少持续性幻肢痛的发生,有助于早期康复训练。参考文献1、 王亦璁.骨与关节损伤【M】.第3版.北京:人民卫生出版社,2001:3332、 陆廷仁主编.骨科康复学【M】.第1版.北京:人民卫生出版社, 2007:941,9463、孟东升.对截肢后残肢痛和幻肢痛患病率和临床特征的调查报告【J】.四川医学,1998,19(6):480-4814、 Sherman RA,Arena JG.Phantom limb pain:mechanisms,incidence,and treatment【J】.CritRev Phys Rehad Med,1992,4(7):1265、 王永明,王维山摘,谷贵山校.幻肢痛的病因和治疗【J】.国 外医学护理学分册,2004,23(8):371-3726、 南登崑主编.康复医学【M】.第3版.北京:人民卫生出版社, 2004:1387、 黄鉴.截肢后幻肢病案【J】.中国针灸,2001,l(1):418、 Hill A.Phantom limb Dain: A review of theliterature on attributes and potential mechanisms【J】. Pain Symptom Manage ,1999,17(2):25—429、 陈舜喜, 陈述荣 ,陈昕等. 幻肢痛的病因和治疗进展【J】. 中国现代医药杂志,2008,10(5):13610、陈述荣,陈昕,陈舜喜.神经妥乐平治疗截肢后幻肢痛的临床观察【J】.中国疼痛医学杂志,2006,12(3):143—14411、 侯晓东,刘克敏,赵利,等.截肢患者幻肢痛研究进展【J】.中国康复理论与实践,2003,9(10):6l0-6ll
骨折延迟愈合和不愈合是骨科常见病, 据统计, 约5%-10%的骨折可因各种原因导致骨折的延迟愈合和不愈合[1]。临床治疗多以植骨+固定术为主。我科采用减重步行训练疗法对15例下肢骨不连患者进行治疗, 取得了满意疗效。临床资料一、 一般资料本组15例:男8例,女7例;年龄最大56岁,最小14岁,平均26岁;骨不连部位:股骨9例,胫骨6例;骨不连时间最长3年,最短6月;属病理性3例,外伤性12例;单纯骨不连l 0例,伴有骨缺损3例;有感染伤口及死骨2例。本组所有患者均系植骨+内固定术后6个月, 经临床x线检查仍无愈合迹象,x线片显示骨折清晰、分离、无骨小梁通过,骨端硬化、髓腔封闭或骨端萎缩疏松。二、 治疗方法 采用钱璟公司减重支持训练系统, 先扶持患者立于活动平板上, 将固定带缚在患者腰臀部, 固定带应左右对称, 两端向上用力均匀, 松紧适中, 将减重仪校零, 初次减重重量为患者体重的50%。患者先在治疗师指导下练习正确的站立姿势, 充分体会双下肢站立的感觉, 并可借助镜子进行反馈, 熟悉后即可转入平板步行训练, 平板设定初始速度为0.5m/s, 坡度0°, 训练时间为3分钟/组,3组/天。之后, 根据患者训练后反应, 骨痂生长情况, 体力等因素, 逐渐调整各训练参数。三、结果按骨折愈合标准,以局部无异常活动,x线示骨折线消失,大量骨痴通过骨折线,肢体功能基本恢复等作为愈合标准。15例中,1—3个月内愈合者5例(33.3%),3—4个月愈合者8例(53.3%),4—6个月愈合1例(6.7%),中止治疗1例(6.7%)。讨论骨不连治疗是一个力学问题,从理论上讲,凡是能促进骨折愈合的方法对骨不连的治疗都有效。而各种相关科研成果已证实:生理应力刺激对骨痂形成及改变有明显促进作用, 间断性生理应力刺激比持续性应力对骨折愈合更有积极作用。如Eggers[2]根据实验结果认为,骨愈合的最佳应力是该部生理状态下所承受的肌力, 赵勇等[3]认为, 有控制的轴向显微活动,周期性刺激,早期便有丰富的外骨痂生长,骨痂在抗扭转能力增高,提示早期主动的功能活动为骨折端可提供一个合适的力学刺激。CaragniMA[4]研究认为, 良好的固定应与适时功能锻练相结合, 肌肉的收缩和关节屈伸可使骨折端产生轴向循环应力, 对组织生长和再生有刺激效应。现代医学微观研究也认为骨折端的活动或彼此间的摩擦可以维持骨折处活性形态形成因子的浓度,早期负重的有利方面在于可以在骨痂内形成由于应力作用而产生的电位.加速PGE 2及各种生长因子的释出[5],显示功能锻炼所产生的正常限度内的应力刺激是骨正常发育的必要条件。由此可见,临床上科学方法指导下的功能锻练所产生的合适的应力刺激是促进骨折愈合的可靠途径.科学合理的负重练习还是克服应力遮挡效应的一个重要手段。现代骨不连治疗原则是:提供坚强可靠的内固定,修复骨缺损,同时补充多种外源性生长因子和成骨细胞[6][7]。在坚强的固定下,促使骨不连向成骨转化,直至骨愈合。但不应忽视的是两端被坚固的锁定,必产生应力遮挡效应,使骨质疏松,骨质强度减弱,为避免这种不良效应,除了合理的钢板设计外,科学合理的负重练习尤显重要, 因为负重功能练习与骨血运恢复,矿物质沉积及骨力学性能的恢复密切相关。骨骼具有功能适应性特点,钢板固定后,只要使骨截面的压应力传导保持在一定的范围内,骨骼完全能通过自身的功能适应性改建、重建,使骨结构及力学性能满足人体负重功能的需要[8] 。但是, 从生物力学的观点出发, 骨折端所承受的应力负荷应与骨折修复组织演进的强度和硬度相适应, 骨折端负荷不当, 更易导致骨不连。因此出于安全考虑,长期以来下肢骨不连患者下肢负重较晚较小, 很难得到足量的应力刺激。减重支持系统(Partial Body Weight Support, PBWS) 步行训练是近年颇受观注的康复疗法, 其利用减重吊带将患者身体悬吊, 使患者步行时下肢负重减少, 步行能力提高, 配合运动平板进行步行训练, 效果更好。国外已在偏瘫、脑瘫、截瘫和髋关节置换术后康复中取得满意疗效。我们将此技术运用于下肢骨不连的康复, 利用PBWS的减重功能, 予下肢骨折端以合理适量的应力刺激, 且可根据骨痂生长情况, 科学地调整应力大小。同时可在安全条件下较早进行步态训练, 使患者能较早恢复行走功能。为下肢骨不连的康复治疗探索一条新的途径。临床运用中, 由于病例数较少, 尚无法对该疗法的运用时机, 负荷量调整的量化、 康复评定进行深入研究, 将在今后临床中加以充实。参考文献:1、Praemer A,Furner S,Rice DP,et a1.Musculoskeletral injuries.In:Musculoskelertal Conditions in the United States [C].Park Ridge ,I1,American Academy of Orthopaedic Surgeons,1992,85—124.2、 Eggers, et a1.The influence of the contact-com-pressionfactor on osteogenesis in surgicalfractures.J.Bone and Joint Surg.1949;31-A;6933、 赵 勇 , 尚天裕 钟红刚. 骨折愈合的应力适应性研究. 中国骨伤1994年第7卷第3期.16-184、Caragni MA ,GuerreachiF,Holman JA,et al.Distraction Osteagenexin in the treatment of atiff hypertrophicnon-unions Hizarew appceratus,Clin Orthop,1994,301:1595、Holth A.clin orthop l989; 249:2656、WelCh RD,Jones AL,Buch0lz RW,et a1. Effect of recombinant human bone morphoginetic Protein一2 on fracture healing in a goat tibial fracture model.JBone MinRes,1998,13:1483—1490.7、Tiedeman JJ, Conn0lly JF,Strates BS,et a1.Treatment of mo nunion by percutaneous injection of bone marrow and demineralized bone matrix.C1in 0rthop, 1991,268:294—302.8、 刘建国 , 徐莘香. 应力遮挡效应与骨折愈合的实验和临床研究. 中华医学杂志.1994年,74(8):482-48
脊髓损伤是临床较常见的严重致残的病变,随着车祸、工伤事故等因素的增加,其发病率有上升趋势,我科自2001年以来,对31例脊髓损伤的患者,在传统康复治疗的基础上,运用减重支持(Partial Body Weight Support,PBWS)步行训练疗法,取得了满意疗效。现总结分析如下:1.资料与方法1.1 一般资料 脊髓损伤患者31名,男20例,女11例;年龄18-45岁;损伤平面为T1214例,Ll14例,L23例;按照美国SCI学会(ASIA)损伤分级,A级10例,B4例,C17例。所有患者均于伤后10h~4d内行“椎管减压+内固定术”,术后10—14d拆线后即转入我科接受康复治疗。1.2 方法 ①早期:患者在穿戴脊柱矫形器情况下,予床上长坐和短坐训练,电动起立床站立,关节活动度维持、残存肌力提高、转移训练等项治疗,以加强患者站立位本体感觉和躯干控制平衡能力。根据每个患者残存肌力的不同,分别予膝踝足矫形器(KAFO)或踝足矫形器(AFO)的制作和穿戴。当患者平衡功能达到Fugl-Meyer评定三级后,即转入减重支持步行训练。在进行减重支持步行训练之前,患者均不具备行走能力。②PBWS步行训练:治疗师扶持患者站立于活动平板上,将减重仪移向患者。降低悬吊架高度,将固定带缚在患者腰臀部。固定带应左右对称,两端向上用力均匀,松紧以患者感到舒适为度。将减重机“校零”,然后逐渐升高悬吊架至减轻患者体重的30%~50%,以患者双下肢髋膝伸直位能支撑重量为宜,避免患者坐在减重吊带中。患者可手握扶手,在治疗师指导下练习正确的站立姿势,充分体会双下肢站立的感觉,并可借助镜子进行反馈。进行以上2-3次,每次15分钟的练习后,即转入平板步行训练。平板设定的初始速度为0.05m/s,坡度为0,步行时间为3分钟/组,可先进行3组。之后,根据患者的体力,步行能力,可逐渐调整速度、坡度、每组时间和组数。练习过程中,由治疗师指导矫正异常步态,控制膝、踝关节,防止膝过伸或膝支撑不足。1.3 评定指标:①步行能力评定采用功能性步行量表(Functional Ambulation Category, FAC)[1],对患者训练前后的步行能力进行评定,以评价PBWS对步行能力的影响。具体分级为:0级,患者不能行走或需要2个或更多人的帮助;1级,患者需在1人帮助减轻重量和维持下行走:2级,患者需在1人连续或间断扶持下行走;3级,患者需在他人监督下行走:4级,患者能独立在平地上行走,但上下楼,上下坡或在不平的地面行走需要帮助:5级,患者能独立在各处行走。②平衡功能评定:采用Fugl-Meyer评定法对患者坐、站平衡能力进行评定。③采用Barthel指数评分,对患者的日常生活活动能力进行评价。31例患者均于PBWS步行训练前及训练后1个月时由同一名康复医师进行评定。1.4 数据采用Ridit检验2 .结果31例患者PBWS步行训练后步行能力、平衡能力及Bathel指数与训练前比较差异有显著性(分别t=2.633,t=4.43,t=4.43,均p患者能早期进行步态训练,提供了一个动态的有特别任务的训练方法,并将步行三要素(负重、迈步、平衡)有机结合起来,促进了正常步态模式的建立。同时,能向脊髓腰段提供适当的本体感觉输入,从而有利于行走功能的恢复[1]。在训练过程中,减重只是创造条件向正常负重的过渡,我们可随时方便地根据患者步行能力,体力的提高,步态模式的改善,适当地增加患者的训练负荷,逐步降低减重量,最终达到完全负重行走。[2] 在PBWS减重吊带的保护下,使患者站立、步行时,重心分布对称,步行稳定性提高,创造了一个安全的、不鼓励发展代偿的治疗环境,患者和治疗师可以专注于异常步态的纠正,从而大大提高了步态训练的效果。临床观察发现,其步态训练质量要远胜于传统的注重于步态孤立成分的训练方法。脊髓损伤患者失去行走功能将失去参与社会生活与工作的基本前提,以及维持肌肉骨骼与心肺功能的基本条件。同时,对其心理打击也是巨大的[3]。减重步行训练对脊髓损伤患者的身心康复和并发症的预防也有重要意义。由于能比较早地进行步态训练,临床上满足了脊髓损伤患者渴望早日站立,恢复步行能力的愿望,从而能有效地避免或克服各种心理障碍,充分调动患者的主观能动性,对改善膀胱、肠道功能,预防双下肢血栓、骨质疏松等并发症也很有益处,有助于早日达到回归家庭和社会的全面康复的目标。 由于脊髓损伤后,其运动功能的恢复主要取决于损伤平面和损伤程度,因此31例患者中,训练前后各项指标明显提高者,均为不完全性脊髓损伤患者,而完全性脊髓损伤患者,虽然减重训练后实际步行能力无实质改变,但穿戴长肢具行走能力却有很大提高,这与减重步行训练提高了患者的平衡协调能力、残存肌力等作用有很大关系。本文也试行了3例减重穿戴下肢矫形器的步态训练,其效果也很满意。因例数较小,尚需进一步观察总结。总之,通过实际运用,本文认为:PBWS系统能有效提高脊髓损伤患者的步行能力,丰富了临床的康复治疗手段,在脊髓损伤治疗中有较广泛的应用前景。参考文献[1]Werning A..Laufband (treadmill) therapy in SCI persons[J]. Neurorehabil Neural Repair,1999.13:175[2] 窦祖林,陶勤丰,李奎.减重支持系统:中风患者平衡与步态训练的新方法[J].中国康复医学杂志,2001,16(2):118~119[3] 尤春景,黄杰,黄国荣.步行矫形器在截瘫患者康复中的应用[J].中华物理医学与康复杂志,2002,24(1):51—52
脊脊髓损伤后的疼痛,是一个常见的并发症。根据一些国外的资料统计,超过60%的截瘫病人,遭受各种由于脊髓损伤引起的疼痛困扰。一份英国的调查资料表明,11%的截瘫病人,之所以丧失工作能力,不是由于瘫痪造成的运动障碍,而是由于疼痛。还有一些资料显示,低位胸髓或者腰髓损伤的病人当中,有23%的病人被剧烈的疼痛折磨,他们甚至幻想“如果能够免除疼痛,我宁可不要其它的功能,比如性功能,大小便控制功能等等”。但是,和其它脊髓损伤并发症相比,比如“痉挛”,疼痛可以说是更加复杂,因为疼痛的机理,目前没有完全搞清楚。一个疾病,如果机理不清初,那麽相关的诊断,鉴别诊断,治疗措施等等都将举步维艰。目前,国际上对于疼痛的分类,并没有完全取得共识,笔者在这里,仅仅给大家就共识比较一致的部分做一个简单的描述,同时,需要指出的是,我们今天将要论述的疼痛和相关机理,都是建立在动物模型基础之上的:脊髓疼痛的分类:根据“国际疼痛研究学会”的分类标准,脊髓损伤后的疼痛,大致分为两大类:第一,伤害感受性疼痛,第二,神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛,分为两个亚型:1.躯体疼痛:顾名思义,和躯体相关,又叫“骨骼肌肉疼痛”。一般来说,这种类型的疼痛,常常被病人描述为“麻木”“疼痛”“和运动相关”“经过休息可以缓解”等等的表现。同时这种疼痛的治疗方法,使用“鸦片类药物(吗啡,芬太尼)”和“非甾体类解热镇痛药物(阿斯匹林)”是有良好疗效的。2.内脏性疼痛:这种疼痛,往往发生在躯干部位,病人描述为“肚子绞痛”,和其他“说不好是什麽地方疼痛”的疼痛,另外,血管性头痛,也属于这个类型。神经病理性疼痛的特点,是“尖锐”“放射性”“电击样”“烧灼感”的疼痛,可能伴有感觉过敏,痛觉过敏等症状。以脊髓的损伤部位划分,共分为三个亚型:1.损伤上型:疼痛区域,在损伤平面以上。2.损伤内型:疼痛区域,在损伤平面部位。3.损伤下型:疼痛区域,在损伤平面以下。有些学者认为,心理因素是导致疼痛的一个原因,尤其是各种慢性疼痛,但是,有关心理因素引起的疼痛,目前没有有力的量化证据和相关的动物实验模型。疼痛的内科药物治疗方法:1.抗抑郁药物治疗:曾经被认为是治疗脊髓损伤后疼痛的首选药物,尤其是对于“神经病理型疼痛”。比如:trazodone(三氮吡啶),目前正在进行“一期实验”,但是,这个药物,对于某些类型的疼痛,比如“弥散性的烧灼样疼痛”“麻木性的疼痛”效果并不是很理想。关于“弥散性的烧灼样疼痛”,有的学者认为,melitracen150mg,flupenthixol3mg混合口服,有一定疗效。但是,这样的观察结果,有待进一步认定。2.抗癫痫药物:一些学者发现,抗癫痫药物对于脊髓损伤的疼痛有效,比如:valproate(丙戊酸钠),carbamazepine(卡马西平),等等。但是,这些药物的疗效,有待进一步观察,因为,根据目前的资料,没有一种药物可以完全缓解疼痛,仅仅是某种程度上的改善。3.钠通道阻滞剂:比如:lidocaine(利多卡因)这个药物,没有口服剂型,仅仅有注射剂型。很多学者研究了不同注射方式,比如“静脉注射”“蛛网膜下腔注射”等等。注射这种药物,可以极大的缓解“自发型疼痛”和“触觉诱发疼痛”,“顽固型疼痛”。和对照使用“安慰剂”的病人相比,治疗效果大于50%。4.鸦片类药物:包括“芬太尼”“可待因”“吗啡”等等。一般认为,这一类药物,对于神经病理型疼痛的疗效,不如骨骼肌肉型疼痛。但是,目前有一些观察结果显示,鸦片类药物,比如“芬太尼”,如果采用特殊的给药途径——比如“鞘内注射”,同时配合其他药物(例如“可乐定”),对于神经病理型疼痛,同样有很好的疗效。另外有学者发现,鞘内注射“吗啡”与“可待因”的混合制剂,可以极大缓解疼痛,但是,单纯注射一个药物无效。除了“鞘内注射”,硬膜外注射也被证实有效。5.Clonidine(可乐定):这个药物,曾经是一种“中枢性降雪压药物”,作为降压药物,目前已经淘汰。在治疗脊髓疼痛方面,一般采用注射方式,比如“鞘内注射”“硬膜外注射”等等,同时这个药物往往和其他药物混合应用,比如和鸦片类药物混合注射被证实可以缓解疼痛。6.钾通道阻滞剂:例如:4-aminopyridine(4-AP),这个药物,口服的疗效,不如注射。一些研究人员发现,注射4-AP,可以在缓解疼痛的同时缓解下肢痉挛。但是,这样的研究结果,往往是在小样本群病人身上,结果也没有经过严格的量化分析。7.NMDA受体兴奋剂:这一类药物,主要是激动中枢神经的“谷氨酸受体”,从而作用于中枢痛觉感受机制,代表药物比如:ketamine(氯氨酮),这是临床上一种很常用的幼儿静脉麻醉药物。被证实可能对于“神经病理型疼痛”有效果,但是,需要进一步的深入研究。8.GABA受体激动剂:代表药物:baclofen。很多动物实验表明,这个药物可以抑制“神经病理型疼痛”,也可以抑制“骨骼肌肉型疼痛”。一般来说,这个药物,目前比较流行的治疗方法,是“鞘内注射”,也就是把药物直接注射进入病人的脊髓腔内,不但对于疼痛,而且对于缓解脊髓损伤以后的剧烈痉挛,也是有好处的。但是,也有一些学者认为,这种治疗方法,无论对于痉挛还是疼痛,都没有明显的效果。外科治疗措施:1.经皮神经电刺激:也就是通过皮肤的外接电极进行相应的刺激,没有可靠的证据认为这个疗法有效,但是一部分骨骼肌肉疼痛的病人和一些“损伤内型”的神经病理疼痛的病人报道这个疗法可以缓解症状。2.脊髓刺激疗法:这个疗法,目前被证明对于“不完全性损伤”最有效,但是治疗效果,会随着治疗时间的延长而逐渐下降。这种疗法,对于一般的完全横断病人,效果不好,有些完全横断的病人,损伤平面以下会出现剧烈的疼痛,对于这种来自感觉丧失区域的疼痛,脊髓刺激疗法没有被证实有效。3.大脑深部刺激法:这种治疗方法,在1970-1980年曾经风靡一时,但是,1990-2000年就消失了。关键是操作难度大,难以通过“美国国家食品与药品管理委员会”(FDA)的医疗审查,为了治疗疼痛,而在大脑内部进行手术,对于任何人来说,总有一些得不偿失的感觉。传统上说,这种手术仅仅是用于那些对于其他一些治疗方法都无效的病人,而且病人的疼痛已经严重影响了病人的生活质量,从而使病人下定决心接受大脑手术来最终抑制疼痛。4.脊髓侧索切断术,双侧脊髓侧索切断术:脊髓侧索,是痛觉传导冲动在脊髓阶段的必经之路,理论上认为,切断了这个解剖结构,会终止疼痛。一些临床证据也显示,这样的疗法,由于那种“剧烈针扎样疼痛”,有一定效果,但是,对于其它类型的疼痛则没有效果。也有的外科大夫认为,如果要进行这种手术,那麽必须选择“双侧脊髓侧索同时切断”的术式,否则,切断了一侧,那麽对侧保留的结构,很可能放映亢进,从而变本加厉的折磨病人。但是,这种治疗方法的弊病是显而易见的,因为等于在病人原本横断的脊髓上面再加上一刀。手术以后,很可能导致病人原本有残存的一些功能,比如大小便控制功能,比如性功能等等进一步退化甚至完全丧失。另外,这种治疗方法,理论上也不是无懈可击的,很多完全横断的病人,会感到来自损伤平面以下的剧烈疼痛。这样的情况,你怎麽切呢?5.后根切断术:脊髓后跟,是感觉传入的第一站,人们的痛觉和温度感觉,从后跟传入,然后在同侧上升1-2个脊髓阶段,转到对侧,形成我们上面提到过的“脊髓侧索”,然后进一步上传到大脑。第一篇关于这个手术的学术报道,发表于1976年。从那以后,很多外科医生在脊髓损伤的病人身上进行这种手术的尝试。通过研究对比发现,这种手术,对于“损伤平面型疼痛”,“损伤平面以下型疼痛”和但侧躯体疼痛,有很好的疗效。手术方式,一般可以选择电切除,后角浅表板层凝固切除,或者显微外科切除等等。切除范围,一般从损伤部位算起,向上两个阶段。目前,比较先进的手术方式,是“自发髓内记录装置引导下的背根切除术”,这项新技术,使得25名受试者当中的21人达到了50%-100%的缓解。
长久以来,医疗价值都以治愈为标志,以挽救生命、去除病因、逆转病理和病理生理为主要目标。为此将病情转归分类为:治愈、好转、不变和恶化。这在传染病为主要疾病谱的年代无疑是合理的。但是历史的车轮在不停地滚动,医疗价值的基本理念也不断地升华。如今多数疾病的转归已经不可能简单地以治愈为结局。大多数疾病的发病原因与环境、心理、行为、遗传、衰老等有关,其病因并非可以轻易去除,其病理和病理生理改变也并非可以彻底逆转。我国医疗体制改革的目的是尽可能提高医疗的投入/产出比,或者说医疗服务的性价比。而在评估性价比时,不可避免地要涉及到医疗价值的基本理念。1、功能-医学的永恒目标 生命在于运动。运动功能是生物活性的标志,也是人体脏器、组织和系统功能最突出的外部表现。临床医学和康复医学共同的目标是改善功能,但是途径和理念有所区别。 临床医学针对的是疾病,强调去除病因,逆转病理或病理生理异常。临床治疗后器官和系统功能主要依赖自然恢复。但是多数疾病难以彻底去除病因和逆转病情。所谓“治愈”往往只是一次急性过程的缓解。在无法改变病因、病理和病理生理状态时,临床治疗就基本结束了。由于缺乏主动积极的功能锻炼,临床治疗效果受到影响,甚至由于过多地静养,导致不必要的功能障碍,形成恶性循环。例如急性心肌梗死患者,过去的理念过分强调心肌的保护,主张患者卧床休息6周,以待心肌疤痕形成。然而长期卧床本身可以导致血容量减少,血液粘滞度增高等,使原本受损的心血管功能障碍加重,同时导致身体运动能力进一步障碍。这是临床医学自身难以解开的结。 康复医学针对的是功能障碍。康复医学诞生的土壤就是临床医学的局限性。许多疾病去除病因困难。或已经形成严重功能障碍,即使病因去除,其功能障碍也不一定能自动克服。各种文明病、老年病、身心疾病等的功能障碍与缺乏运动有关。在生理功能不能恢复时,如截肢、完全性脊髓损伤等,临床医疗并无特殊有效的方法,而康复医疗则大有作为,是最关键的医疗服务之一,也是对临床医疗十分重要的扩充和延续。2、康复医疗的社会价值 康复医疗的价值首先是解决临床医疗所难以解决的问题,包括长期的功能障碍或丧失。例如对于完全性脊髓损伤患者,康复医疗采用矫形器使患者改善或恢复步行能力,采用轮椅训练使患者行进较长的距离和适应较复杂的地形,采用作业治疗使患者恢复生活自理能力,采用心理治疗恢复患者的自信心和自立能力。 康复医疗的价值还体现在减少临床治疗负荷和提高疗效。例如急性心肌梗死患者早期进行康复活动,是帮助患者7-10天出院的基本措施之一;高血压病和糖尿病患者的运动锻炼可以减少药物使用量;髋关节置换术之后合理的康复训练将是减少合并症,延长假体寿命和提高患者活动能力的必要手段。 许多残疾人并不能像我们一样参与社会,同时享受社会给我们的回报。残疾人往往是孤立而不能独立。康复医疗是社区卫生服务的基本组成。通过康复服务使许多残疾人的心理状态显著改善,参与社会活动的主动性提高,使患者恢复尽可能正常的社会生活。康复医疗不是基本医疗的额外附加,而是重要的基本组成。康复医疗不是单纯的疗养、保健。康复医疗强调的是通过积极功能训练和必要的辅助措施,改善或恢复患者的功能。消闲性按摩、单纯娱乐、休养等等不是康复医疗。3、康复医疗的经济价值 康复医疗的社会效益已经得到公认,但是许多人认为康复医学的经济效益不行,所以目前还不能有效地发展。这是阻碍康复医学发展的重要社会因素。 对于康复医疗经济效益的误解出自于医院经济效益分析的误区。医院经济效益分析多年来建立在绝对经济收入的基础上,这与我国医院收入依赖型的特性有关。但是目前国际上医院的经济效益不再以收入的绝对值来衡量,而是强调净收入、投入/产出比值、社会资源占用比例等。如果按照投入/产出比计算,康复医学科的设备投入明显低于多数临床科室。医技部门的设备主要为临床科室服务,康复医学科使用较少。如果把医技部门设备折旧按使用频率或数量分摊到各临床科室,康复医学所占用的医院设备投入指数更加低于其它临床科室。康复医学以低于平均水平的投入,可以获得相当于甚至高于平均水平的产出。从医院支持系统资源占用比例看,康复医学科占用的后勤和管理资源相对较少(较少使用各种库房、设备维修、手术以及其它物资供应),很少医疗赔偿和事故纠纷,因此属于占用资源最少的科室之一。 从国家或区域卫生资源利用的角度,医疗措施价值不仅要考虑该医疗所产生的直接价值,还要附加由于该治疗所导致的间接价值,包括患者提早恢复工作所创造的价值(患者直接的工作价值,以及患者病假期间由其它人完成其工作的费用),以及由于功能改善因而疾病复发减少或医院就诊减少而降低其它医疗费用的价值等。治疗费用较低而功能改善显著的措施将是价值最高的医疗方式。康复医疗在这方面无疑有十分突出的优势。
需要长期卧床或坐轮椅的长者,会因为肢体活动减少而导致并发症,例如:肺炎,或局部皮肤因受压做成溃疡和坏死,即压疮(又名褥疮);甚至筋肌萎缩。这些并发症的发生与长者姿势是否正确有着莫大关系。护老者如果能在护理技巧上加强认识,并定时为长者转换姿势,不单可以协助长者维持筋肌正常功能,帮助促进其肢体血液循环,还可以预防此类并发症发生。 I 姿势与压疮的关系: 压疮是指在骨头突出的部位发生的皮肤溃疡。当这些位置长期受压,微细血管的血液循环受阻时,受压部位便不能获得足够的营养,造成局部皮肤组织损伤,即压疮。 容易产生压疮之人士包括: 行动不便,体弱或长期卧床;大小便失禁;过瘦或过胖。 压疮常见的位置:预防压疮的方法 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。 (1) 减低皮肤受压的方法 · 保持正确的姿势,尽量避免骨凸出的部位受压。 · 勤于变换姿势,解除压迫是预防压疮的主要原则,又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进,各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的,最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身,或是病人自己定时变换体位。最少每两小时便要转换一次。 · 扶抱或转移病人时,避免他们的身体与床铺发生磨擦和碰撞。 · 选择适合的座椅,如果长者上肢强壮,可鼓励他们每坐30分钟便用双手支撑起身体10秒,以减少坐骨产生压疮的机会。 · 考虑使用各种型式的减压辅助器具 (2) 减低皮肤受压的其他方法 · 保持衣服,床单被铺清洁、整齐及干爽。 · 避免重物如过重的被铺或暖水袋等压于肢体上。 · 避免伤口包扎过紧。 · 护老者应避免留长指甲或配戴饰物,以免弄伤长者的皮肤。 (3)减轻骨突出部位的压迫:用软枕、泡沫塑料、海棉等物品驾空骨突部位。 (4) 皮肤护理 · 保持长者皮肤清洁卫生;替失禁长者勤换尿片,以减低皮肤受感染的机会。 · 细心观察长者之皮肤健康状况,如发现有早期压疮的迹象,便应尽速冶疗。 (5) 摄取均衡营养 · 多进食有营养,高蛋白质的食品如肉、蛋、奶类和豆类,以保持皮肤健康。 (6)观察皮肤:每天最少一次检查全身皮肤,特别是压疮好发部位,急性期病人可由医生、护士、家属进行。慢性期病人可自己用手镜检查,当发现皮肤有异常时应立即采取减轻措施,防止病情发展。 (7)支撑训练:长期依靠轮椅生活的病人,为了减轻臀部的压力,应练习双手支撑床面、椅子扶手等将臀部抬起。如双手无力,可先向一侧倾斜上身,让对侧臀 部离开椅面,再向另一侧斜。 (8)避免外伤 缺乏神经支配或营养不良时即使是很轻的皮肤损伤,也会发生感染,演变成与压疮相似的创面,因此要特别注意清除床面,座椅上的异物。训练中也要防止外伤。 (9)加强营养 营养不良的病人,因皮肤对压力损伤的耐受力下降,容易发生压疮,而且愈合困难。所以要注意增加蛋白,高热量饮食,防止病人出现贫血和低蛋白血症。 二、压疮的治疗 要注意创面局部处理和病人全身情况相结合的综合治疗。 首先、是解除压疮区域的压迫,否则任何治疗都将无济于事。 其次、要控制影响压疮愈合的全身困素,如营养改善,纠正贫血及低蛋白血症,治疗水肿,控制糖尿病等。在综合治疗的基础上,压疮治疗可分为保守疗法和手术疗法。 (1)保守疗法院 :I、II度创面原则上采用保守疗法。主要包括解除压迫、创面处理、全身管理三方面。对于创面,除用常规无菌术清创换药处理以外,应充分利用物理疗法,如紫外线、红外线照射等促进创面愈合。 (2)手术治疗:对经长期保守治疗不愈合,创面肉芽老化,创缘疤痕组织形成,合并有骨关节感染或深部窦道形成者,应考虑手术治疗。术前要做好充分的准备工作,包括改善全身营养状况,纠正贫血,控制感染和术前两周冲洗创面等。术中彻底切除压疮。然后,根据创面部位和大小,设计不同的皮瓣。缝合后注意保持有效的负压引流,以防止局部渗血,渗液,切口感染和皮瓣坏死。